ЖЕЛЕЗО ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. РОЛЬ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Очень полезная статья на сайте http://medspecial.ru/for_doctors/3/29331/:

"Дефицит железа обнаруживается примерно у половины пациентов хронической сердечной недостаточностью (СН) и является независимым предиктором смертности. На проходившей 12-16 ноября 2016г. в Новом Орлеане (штат Луизиана, США) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) были представлены два новых исследования, изучавших применение препаратов железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и продемонстрировавших противоречивые результаты.

Так, в исследовании EFFECT-HF было показано, что после трех внутривенных инъекций карбоксимальтозы железа у пациентов с сердечной недостаточностью независимо от наличия или отсутствия у них анемии произошло достоверное улучшение пикового потребление кислорода (VO2) по сравнению с обычным лечением.

Напротив, в исследовании IRONOUT на фоне существенно более дешевого перорального железа не удалось продемонстрировать улучшения функциональных возможностей и других изучавшихся конечных точек.

По мнению авторов исследования EFFECT-HF на основании их результатов можно сделать вывод о том, что пероральные препараты железа просто не работают при наличии сердечной недостаточности, так как у этих пациентов имеется резистентность к железу, которая, по-видимому, опосредована гепсидином.

Открытое исследование EFFECT-HF было проведено специалистами из Гронингенского университета (Нидерланды). В рамках этой работы были скринированы 525 пациентов с клинически манифестной хронической СН 2-3 функционального класса по NYHA, фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <45%, лабораторными признаками дефицита железа (ферритин в сыворотке крови <100 мкг/л или в диапазоне 100–300 мкг/л в случае сатурации трансферрина <20%) и уровнем гемоглобина <15 г/дл. В общей сложности 174 пациента, которые соответствовали критериям включения и были способны выполнить кардиопульмональную нагрузочную пробу, были рандомизированы на две равные группы, из которых одна должна была получать внутривенно карбоксимальтозу железа в 0 день и затем на 6 и 12 неделе (средняя лечебная доза 1204 мг), а вторая – стандартное лечение. В группе внутривенного железа средний исходный уровень ферритина составлял 62,06 нг/мл, а средний уровень гемоглобина – 12,93г/дл.

Первичной конечной точкой было изменение пикового VO2 на 24 неделе; оно достоверно улучшилось на фоне внутривенного железа как при анализе полного набора данных (среднее различие 1,04 мл/кг/мин; P=0,02 для различия между группами), так и когда анализ ограничили теми пациентами, у которых был в точности соблюден протокол (146 пациентов, средняя разница 1,32 мл/кг/мин; P=0,01 для различия между группами). Вторичные конечные точки, включавшие угол наклона кривой минутной вентиляции/ продукции углекислого газа и пиковую нагрузку, между группами достоверно не различались, хотя внутривенное железо значимо улучшало функциональный класс по NYHA и оценку своего состояния пациентом.

Эти данные подтверждают и расширяют информацию, которая была получена в более ранних исследованиях FAIR-HF и CONFIRM-HF, в которых восполнение дефицита железа с использованием внутривенных препаратов железа улучшало результаты пробы с шестиминутной ходьбой и качество жизни, а также снижало частоту госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. Тем не менее, исследование EFFECT-HF имеет свои ограничения. Во-первых, в ходе обсуждения этого исследования на конференции прозвучала точка зрения, что выборка исследования, в котором столько пациентов были отсеяны при скрининге, может оказаться нерепрезентативной с точки зрения той популяции пациентов с сердечной недостаточностью, с которыми мы имеем дело в реальной практике. Второй потенциальной проблемой является тот факт, что в США внутривенное железо разрешено к применению только при железодефицитной анемии, а максимальная разрешенная доза составляет 750 мг, то есть, более половины пациентов в исследовании EFFECT-HF получали препарат с нарушениями принятой в США инструкции. Наконец, следует понимать, что при всей своей привлекательности внутривенные препараты железа дороги и выбор этого пути введения создает проблемы в области логистики.

В исследовании IRONOUT, которое было проведено командой из больницы Massachusetts General Hospital (Бостон), лечение пероральным препаратом железа в комплексе с полисахаридом (150 мг два раза в сутки) сравнивалось с плацебо.

В общей сложности было включено 225 пациентов с 2-4 функциональным классом по NYHA и ФВЛЖ <40%. Средний уровень ферритина составил в обеих группах 69 нг/мл, а средний уровень гемоглобина – 12,6 г/дл в группе, получавшей железо, и 12,7 г/дл в контрольной группе.

Различия пикового VO2 через 16 недель на фоне двух вариантов лечения не имели достоверных различий между группами как при анализе с поправкой на массу тела, так и без нее (21 мл/мин, P=0,46; и 0,30 мл/кг/мин, P=0,30, соответственно).

Несмотря на сопоставимую частоту отмены препарата степень изменения запасов железа в ответ на пероральное введение железа была минимальной. Уровни ферритина и сатурации трансферрина увеличились лишь на 11 нг/мл и 3%, соответственно, и оставались вне нормального диапазона. Напротив, внутривенное железо в исследовании FAIR-HF обеспечило в 20 раз больший прирост ферритина и в четыре раза больший прирост сатурации трансферрина.

Учитывая это, исследователи проанализировали также циркулирующие уровни гепсидина – основного регулятора биодоступности железа, и обнаружили практически полное отсутствие ответа на пероральное железо в двух самых высоких квартилях концентрации гепсидин.

Более высокая исходная сатурация трансферрина демонстрировала умеренную корреляцию с изменением пикового VO2 (r=0,17; P=0,03).

Авторы уточняют, что полученные результаты не могут быть объяснены активным венозным застоем или кровотечением, так что на данный момент оснований для назначения перорального железа пациентам с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ действительно нет.

В настоящее время имеется общий консенсус в отношении необходимости перехода к исследованиям препаратов железа при СН с твердыми конечными точками, более того, в скором будущем ожидается начало исследования FAIR-HF2. Если продемонстрированный выигрыш в отношении функциональных возможностей действительно приведет к значимым клиническим изменениям, то в дальнейшем потребуется анализ фармакоэкономической эффективности этого лечения, поскольку необходимость использования внутривенной карбоксимальтозы железа будет приводить к значительным затратам."