Профилактика аспирации при плановых операциях

В журнале Anesthesiology опубликованы новые рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) по применению голода и фармакологических препаратов для снижения риска аспирации при плановых операциях. Предыдущая версия этого документа была опубликована в 2011г.

В новых рекомендациях используются следующие определения:

- Предоперационный голод определяется как заданный период времени перед процедурой, в течение которого пациентам не разрешается пероральный прием как твердой пищи, так и жидкостей.

- Периоперационная легочная аспирация определяется как аспирация желудочного содержимого, возникающая после индукции анестезии, во время процедуры или непосредственно после операции.

- Термин "предоперационный" используется как синоним термина "препроцедурный," поскольку этот второй термин часто используется в контексте процедур, которые не считаются операциями.

- Понятие анестезиологическое пособие во время процедур охватывает общую анестезию, регионарную анестезию, седацию и анальгезию при процедурах.

Целевая популяция данных рекомендаций ограничивается здоровыми пациентами всех возрастов, которым проводятся плановые процедуры. Они не применимы к тем пациентам, которым планируются вмешательства без анестезии или только с местной анестезией, при которых не происходит нарушения защитных рефлексов верхних дыхательных путей и нет очевидных факторов риска легочной аспирации.

Также эти рекомендации не применимы или нуждаются в адаптации в тех ситуациях, когда речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями или состояниями, которые могут влиять на опорожнение желудка или объем содержащейся в нем жидкости (например, при беременности, ожирении, сахарном диабете, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечной непроходимости или обструкции кишечника, при зондовом энтеральном питании или в экстренных ситуациях), а также у пациентов с прогнозируемыми сложностями при поддержании проходимости дыхательных путей. При этом авторы документа обращают внимание, что в этих рекомендациях под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» подразумевается позиционный рефлюкс и его симптомы, а не непереносимость отдельных продуктов. Анестезиологи должны осознавать, что все эти состояния могут увеличивать вероятность регургитации и легочной аспирации, и что таким пациентам могут быть необходимы дополнительные или альтернативные защитные стратегии.

Текст нового документа охватывает следующие аспекты ведения периоперативного периода:

В понятие предоперационной оценки состояния пациента входит анализ его медицинской документации, физикальный осмотр и беседа с пациентом. В настоящее время не существует контролируемых исследований, которые показали бы воздействие какого-либо из этих компонентов на риск аспирации, однако имеются обсервационные данные, указывающие на то, что существует ряд предрасполагающих состояний, которые можно выявить при предоперационном осмотре и которые увеличивают этот риск. Рекомендации рабочей группы ASA в отношении предоперационной оценки формулируются следующим образом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

• Выполнять анализ актуальной медицинской документации, физикальный осмотр и опрос пациента.

• Сбор анамнеза, осмотр и беседа с пациентом должны обязательно включать оценку его физического состояния по шкале ASA, возраста, пола, типа планируемой операции и возможных сложностей при поддержании проходимости дыхательных путей, а также наличия или отсутствия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, симптомов дисфагии и прочих нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и обмена веществ (напр., сахарного диабета), которые могут увеличивать риск регургитации и аспирации.

• Пациентов следует информировать о необходимости голода и причинах для этого в достаточной мере заблаговременно.

• Непосредственно перед процедурой следует удостовериться в том, что пациенты соблюдал рекомендации по голоданию.

• Если оказалось, что пациент нарушил эту рекомендацию, следует сопоставить риски и пользу выполнения вмешательства с учетом количества и типа принятой пищи или жидкости.

Сроки допустимости приема прозрачных жидкостей перед операцией.

К прозрачным жидкостям относятся вода, фруктовые соки без мякоти, газированные напитки, обогащенное углеводами жидкое питание, чистый чай или черный кофе, а также некоторые другие жидкости.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОЗРАЧНЫМ ЖИДКОСТЯМ

• Прозрачные жидкости можно пить до, самое позднее, 2 часов перед процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или процедурная седация или анальгезия.

• В число таких жидкостей не может входить алкоголь.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГРУДНОМУ МОЛОКУ

• Ребенка можно кормить грудным молоком до, самое позднее, 4 часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая или регионарная анестезия, процедурная седация или анальгезия.

Голод при кормлении детской смесью. Как и в отношении грудного молока, в доступной литературе нет достаточного количества данных, чтобы уверенно судить о безопасных сроках последнего кормления детской смесью.

Позиция ASA заключается в том, что в данный момент следует продолжать устоявшуюся практику воздержания от кормления детской смесью в течение 6 и более часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия, или процедурная седация и аналгезия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДЕТСКИМ СМЕСЯМ

• Ребенка можно кормить детской смесью до, самое позднее, 6 часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или седация и аналгезия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТВЕРДОЙ ПИЩЕ И МОЛОКУ ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ВИДОВ

• Прием легкой пищи или молока других биологических видов допустим до, самое позднее, 6 часов перед плановыми процедурами, при которых требуется общая или регионарная анестезия или процедурная седация и анальгезия.

• Более длительный срок голодания (например, 8 и более часов) может требоваться после приема пациентом жареной, жирной пищи или мяса.

• При определении адекватной длительности голодания следует учитывать и количество, и тип принятой пищи.

• Поскольку молоко других биологических видов демонстрирует сходные с твердой пищей показатели времени опорожнения желудка, при определении адекватной длительности голодания следует учитывать его количество.

Предоперационное назначение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта. Мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ показал, что метоклопрамид эффективно уменьшает объем желудочного содержимого и его pH в периоперативном периоде, при этом данных о влиянии метоклопрамида на частоту легочной аспирации в доступной литературе не достаточно.

Позиция ASA заключается в том, что в настоящее время нет оснований рутинно назначать прокинетики перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или седация с аналгезией, пациентам без очевидных факторов повышенного риска легочной аспирации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТИМУЛЯТОРАМ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

• Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта могут назначаться перед операцией пациентам с повышенным риском легочной аспирации.

• Пациентам без очевидного повышения риска легочной аспирации не нужно в рутинном порядке назначать перед операцией стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ БЛОКАДА СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ

Антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов: По данным мета-анализа плацебо-контролируемых РКИ, пероральный прием ранидидина эффективно снижает объем желудочного содержимого и его кислотность, а также риск аспирации. Плацебо-контролируемые РКИ с использованием внутривенного введения ранитидина показали аналогичные результаты в отношении pH желудочного содержимого, но противоречивые данные в отношении его объема.

Мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ с пероральным циметидином также показал, что препарат эффективно снижает объем и кислотность желудочного содержимого, а также риск аспирации, при этом плацебо-контролируемые исследования с внутривенным введением того же препарата также продемонстрировали аналогичное увеличение желудочного pH, но противоречивые данные в отношении объема желудочного содержимого. Для фамотидина также имеются данные плацебо-контролируемых РКИ, показавших, что при пероральном приеме он эффективно снижает объем и кислотность желудочного содержимого в периоперативном периоде, и существует одно плацебо-контролируемое РКИ, показавшее такие же результаты при внутримышечном введении фамотидина. В целом, в доступной литературе недостаточно данных, чтобы судить о влиянии блокаторов H-2 гистаминовых рецепторов на риск возникновения легочной аспирации и рвоты/рефлюкса.

Ингибиторы протонной помпы: Мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ показывает, что омепразол эффективно снижает объем и кислотность желудочного содержимого, при этом имеются РКИ с аналогичными результатами по лансопразолу, пантопразолу и рабепразолу. Тем не менее, доступных данных недостаточно для оценки влияния назначения ингибиторов протонной помпы в периоперативном периоде на риск легочной аспирации или рвоты /рефлюкса.

Позиция ASA заключается в том, что в данное время нет оснований рутинно назначать антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или седации и аналгезии у пациентов без отчетливого повышения риска легочной аспирации. В отношении рутинного назначения ингибиторов протонной помпы эксперты общества занимают аналогичную позицию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ БЛОКАДЕ СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ В ЖЕЛУДКЕ

• Препараты, которые блокируют секрецию соляной кислоты в желудке, могут назначаться в предоперационном периоде пациентам с повышенным риском легочной аспирации.

• Не следует в рутинном порядке назначать перед операцией препараты, которые блокируют секрецию кислоты в желудке, с целью снижения легочной аспирации у пациентов с отсутствием очевидного повышения риска легочной аспирации.

Предоперационное назначение антацидов. По данным плацебо-контролируемых РКИ, назначение перед операцией антацидов (например, цитрата натрия или трисиликата магния) приводит к увеличению pH желудочного содержимого в периоперационном периоде, при этом данные в отношении его объема противоречивы. В целом, доступных литературных данных недостаточно для оценки воздействия назначаемых перед операцией антацидов на риск аспирации или рвоты /рефлюкса.

Позиция ASA заключается в том, что антациды не должны в рутинном порядке назначаться перед плановыми операциями с необходимостью общей или регионарной анестезии или седации и аналгезии у пациентов без явного повышения риска легочной аспирации. При этом в тех ситуациях, когда отдельным пациентам все же показан прием антацидов, следует использовать исключительно не содержащие частиц препараты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТАЦИДАМ

• Антациды могут назначаться в предоперационном периоде пациентам с повышенным риском легочной аспирации.

• Можно назначать только не содержащие частиц антациды.

• Не следует в рутинном порядке назначать антациды с целью снижения риска легочной аспирации пациентам без очевидного повышения риска легочной аспирации.

Предоперационное назначение антиэметиков. Имеющихся в литературе данных недостаточно для оценки влияния назначаемых перед операцией антиэметиков на частоту легочной аспирации в периоперативном периоде, а также на объем или pH желудочного содержимого.

Позиция ASA по предоперационному назначению антиэметиков заключается в том, что эти препараты не следует рутинно назначать перед плановыми процедурами, которые требуют общей или регионарной анестезии или процедурной седации и аналгезии пациентам без явного повышения риска легочной аспирации. При этом необходимо иметь в виду, что в данном документе не рассматривается применение антиэметиков на более поздних этапах послеоперационного периода, когда защитные рефлексы верхних дыхательных путей уже не нарушены.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИЭМЕТИКАМ

• Антиэметики могут назначаться в предоперационном периоде пациентам с повышенном риском тошноты и рвоты после операции

• Рутинное предоперационное назначение антиэметиков с целью снижения риска тошноты и рвоты не рекомендуется пациентам без явного повышения риска легочной аспирации.

Предоперационное назначение антихолинергических препаратов. Плацебо-контролируемые РКИ показали противоречивые результаты в отношении возможности гликопирролата снижать объем или кислотность желудочного содержимого. Для атропина имеются два нерандомизированных плацебоконтролируемых исследования, которые также дали противоречивые результаты в отношении его влияния на объем желудочного содержимого и его pH.

Позиция экспертов ASA заключается в том, что антихолинергические препараты не должны рутинно назначаться перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или процедурной седации и аналгезии с целью снижения риска легочной аспирации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ

• Назначение перед операцией антихолинергических препаратов с целью снижения риска легочной аспирации не рекомендуется.

Назначение перед операцией нескольких препаратов. Проведенные РКИ показали противоречивые результаты в отношении объема и кислотности желудочного содержимого при комбинировании антагонистов H-2 гистаминовых рецепторов (например, циметидина или ранитидина) со стимуляторами моторики желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамидом) по сравнению с назначением любого их этих препаратов в виде монотерапии. Также противоречивые результаты были получены в РКИ, изучавших комбинации антагонистов H-2 гистаминовых рецепторов или метоклопрамида с цитратом натрия

Позиция ASA заключается в том, что перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или процедурной седации и аналгезии у пациентов без очевидного повышения риска легочной аспирации не следует в рутинном порядке назначать комбинации нескольких препаратов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

• Рутинное назначение множественных препаратов перед операциями у пациентов без явного повышения риска легочной аспирации не рекомендуется.